Já leu o seu processo clínico?

Já leu o seu processo clínico?

No Serviço Nacional de Saúde, a lei dá-lhe esse direito e é importante fazê-lo. Aceder ao nosso processo clínico, no qual está a informação recolhida e registada pelo médico, dá-nos maior domínio e capacidade de ação em relação ao que temos de mais valioso: a saúde.

  • PorCatarina Caldeira BaguinhoJornalista
  • Carlos Eugénio AugustoJornalista

  • ColaboraçãoDr. António CarneiroMédico especialista em medicina interna
  • Associação Fazedores de Mudança

Durante muitos anos, esteve negado ao utente o acesso ao seu processo clínico, sendo encarado como propriedade das instituições ou médicos. Mas no sentido de melhorar o modelo de Saúde, agora mais centrado no utente, as regras mudaram. A transparência foi fomentada e é permitida uma maior autonomia e poder de decisão ao paciente. A maior parte dos portugueses ainda ignora a existência deste direito ou não sabe quais os passos que pode e deve dar para o obter, apesar de a lei datar de 1993.

«Os médicos estão obrigados a proceder à documentação e registo da atividade clínica, e, deste modo, todos temos vários processos clínicos, arquivados nos vários serviços de saúde de que somos utentes», refere a Associação Fazedores da Mudança. O processo clínico «é a “pasta” que reúne toda a informação recolhida e registada pelo médico durante a atividade clínica», sendo propriedade da pessoa a quem diz respeito, e as unidades do sistema de saúde suas meras depositárias.

Porque devemos aceder

«O acesso à informação do próprio é, por princípio, livre, independentemente da entidade que o detém (setor público e setor privado). Pode ser solicitada para a conhecer e perceber melhor ou para pedir, por exemplo, uma segunda opinião sobre um diagnóstico. Este direito tem apenas duas exceções: aceder às meras anotações pessoais do médico ou, em circunstâncias excecionais, devidamente justificadas, em que seja inequivocamente demonstrado que isso lhe possa ser prejudicial», informa a Associação Fazedores da Mudança. Nessas circunstâncias, «é o médico que, com o conhecimento que tem ou que vai obter da personalidade dessa pessoa, avalia caso a caso o que deve e como deve ser dito», elucida António Carneiro, médico e coordenador do Núcleo de Estudos de Bioética da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, em entrevista à Revista Prevenir.

«O acesso à informação do próprio [processo clínico] é, por princípio, livre, independentemente da entidade que o detém (setor público e setor privado)»

De acordo com o especialista, o acesso a este tipo de informação (além de ter um papel relevante, para a população em geral, na manutenção da saúde do indivíduo) assume particular importância nos casos «em que a pessoa fica doente e é importante que perceba qual a sua doença e o que se deve/ou pode fazer nessa situação. Esta informação tem dois objetivos: por um lado, a generalidade das doenças precisa de envolvimento do doente para completar o tratamento (cumprir as prescrições médicas) e para prevenir ou estar atento às possíveis complicações, o que só se pode fazer quando se está informado; por outro, há doenças que são crónicas, e, por isso, obrigam a ter estilos de vida ajustados a essa doença e a fazer tratamentos apropriados.

Em muitos casos, o tratamento é feito pelo próprio doente, segundo orientação médica, e é crónico, pelo que não é possível fazer tratamentos adequados sem o doente perceber qual é o tratamento e como se deve comportar».

Como aceder ao processo clínico?

«Se se tratar de uma entidade do Serviço Nacional de Saúde, a intermediação médica não é obrigatória», mas no caso de uma entidade do setor privado pode ser necessária, revela A Associação Fazedores da Mudança. Após o pedido (que pode ser feito por escrito, através de um requerimento, ou oralmente), o acesso deverá «ser disponibilizado no prazo de dez dias úteis», refere a mesma fonte. A consulta da documentação é gratuita mas «a reprodução e a passagem de certidões pode ser objeto de uma taxa», podendo ser «pedido o acesso a todo o processo clínico ou apenas a uma parte», revela a mesma fonte.


Segundo António Carneiro, «a informatização dos registos clínicos em Portugal está avançada, e é previsível que, no futuro próximo, a “totalidade” da informação esteja disponível em suporte eletrónico, o que quer dizer que será acedível em todo o país». Um avanço vantajoso «no que toca à acessibilidade e celeridade de acesso», mas que comporta um risco potencial, acrescenta o especialista. «É um problema do ponto de vista da confidencialidade, dado que o facto de a informação poder estar acessível em todo o lado significa que está acessível a entidades que não se sabe quem são».

Como e com quem interpretar

Na opinião de António Carneiro, sobretudo em casos de doenças complexas, a interpretação «do significado e do sentido da informação deve ser apoiada pelo médico assistente e/ou médico de família. Hoje, a maioria das pessoas obtém informação na Internet ou redes sociais. Informação que, por norma, não se refere ao seu caso pessoal. Por isso, pode ser incorretamente interpretada se não tiver ajuda de quem acompanha o seu tratamento.

O mesmo se aplica aos resultados dos exames auxiliares que, por vezes, incluem comentários sobre hipóteses a considerar pelo médico, que podem constituir alarmes injustificados ou interpretações incorretas se forem lidas por uma pessoa sem formação apropriada para interpretar esses resultados. Paralelamente, é importante personalizar a informação para a pessoa concreta (escolher os termos certos e as explicações adequadas à informação e nível cultural de cada doente), o que inclui, frequentemente, a ponderação sobre consequências futuras da doença e da sua evolução».

Em caso de recusa ao pedido de acesso

Caso o acesso não seja disponibilizado no prazo de 10 dias úteis, o requerente tem 20 dias seguidos para apresentar queixa. «No setor público, a queixa deve ser feita à Comissão de Acesso aos Documentos Administrativos e ser apresentada, por escrito, em requerimento dirigido ao presidente da instituição.

Caso o acesso não seja disponibilizado no prazo de 10 dias úteis, o requerente tem 20 dias seguidos para apresentar queixa

No privado, a questão deve ser colocada à Comissão Nacional de Proteção de Dados, embora este setor não esteja abrangido pela lei, não existindo obrigatoriedade de fornecer os dados. Em ambas as situações, nesse requerimento deve descrever-se a situação (o que foi pedido, quando foi pedido, qual a resposta, referência à falta de resposta, etc.) e juntar-se, em anexo, toda a documentação relevante (cópia do pedido, cópia da resposta, etc.)», explica a Associação Fazedores da Mudança.

Quem pode aceder à minha informação?

Por princípio, apenas a própria pessoa pode aceder ao seu processo clínico. Contudo, no Serviço Nacional de Saúde foram definidas exceções, como refere a Associação Fazedores de Mudança:

  • Caso o titular dê o seu consentimento;
  • Se ficar demonstrado que a pessoa tem interesse legítimo suficientemente forte nesse acesso para revogar a proteção da intimidade da vida privada do titular dos dados;
  • Caso a informação se tenha tornado pública;
  • Se já tiverem decorridos 50 anos sobre a data da morte da pessoa a quem os dados digam respeito ou decorridos 75 anos sobre a data dos documentos;
  • Os pais, independentemente de estarem casados ou não, podem aceder à informação dos filhos menores;
  • No caso de pais falecidos, entende-se que os filhos têm o direito de aceder à informação que permita conhecer a causa do falecimento dos seus pais.
Última revisão: Novembro 2016

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