A 5 de abril de 2022 foram relatados dez casos de hepatite aguda grave de causa desconhecida em crianças com menos de 10 anos, na região central da Escócia. Rapidamente, os números aumentaram no Reino Unido e agora são relatados em 15 países do mundo. A maioria das crianças necessitou de hospitalização. Até ao momento, 17 crianças necessitaram de transplante de fígado e uma criança morreu. Enquanto a comunidade médica internacional continua à procura de respostas sobre este novo surto, um estudo realizado por dois médicos de Medicina Interna do Hospital Universitário de Frankfurt, na Alemanha, para a Associação Europeia para o Estudo do Fígado reúne o que já se sabe e as possíveis causas. O estudo foi publicado no Journal of Hepatology.
Número de casos e de países a crescer
Até 27 de abril de 2022, os relatos de crianças com hepatite aguda continuaram a surgir. Nessa data, foram contabilizados 191 casos prováveis de hepatite aguda de etiologia desconhecida de 15 países. A maioria dos casos foram identificados na Europa:
- Reino Unido (111)
- Itália (17)
- Espanha (12)
- Dinamarca (6)
- Irlanda (<5)
- Holanda (4)
- Noruega (2)
- França (2)
- Áustria (2)
- Bélgica (2)
- Alemanha (1)
- Polónia (1)
- Roménia (1)
- Além disso, 12 casos foram relatados em Israel e Estados Unidos e um caso no Japão.
Quem são as crianças mais afetadas
As crianças afetadas têm uma idade compreendida entre 1 mês e 16 anos. De acordo com a definição de caso, a hepatite aguda grave está presente quando existem elevados níveis de transaminases (enzimas do fígado), pelo que é provável que haja pacientes com casos mais leves de hepatite que não são relatados. Nos casos ocorridos no Reino Unido, a média de idades das crianças é de 3 anos. 54,3 por cento das crianças eram do sexo feminino, a maioria de etnia branca (87,5%).
Os sintomas mais frequentes
Os pacientes apresentaram predominantemente icterícia (cor amarela da pele e dos olhos, 74,1%) e vómitos (72,8%). Fezes pálidas (58,0%), sintomas gastrointestinais (ou seja, diarreia [49,4%] e náuseas [39,5%]) e letargia (55,6%) foram frequentemente observadas. Febre (29,6%) e sintomas de problemas respiratórios (19,8%) foram menos comuns.
As causas: o que se sabe
Vírus típicos que são conhecidos por causar hepatite viral aguda (ou seja, hepatite A, B, C, D ou E) não foram detetados em nenhum dos 15 países afetados. Curiosamente, em Inglaterra e Escócia 75,5% e 50% dos casos, respetivamente, tiveram teste positivo ao adenovírus. Em 20 crianças foi detetado SARS-CoV-2, 19 delas tinham uma coinfeção de adenovírus e SARS-CoV-2. Não foi encontrada nenhuma ligação entre a infeção e fatores como viagens, estrutura familiar, ocupação dos pais, dieta, proveniência da água consumida, exposição a animais ou a tóxicos. Não há relatos de overdose de paracetamol, um importante agente hepatotóxico.
Adenovírus, o principal suspeito: o que é exatamente?
- Os adenovírus são vírus comuns com distribuição mundial que geralmente causam infeções autolimitadas na população saudável. No entanto, em doentes imunocomprometidos podem ocorrer infeções graves ou disseminadas por adenovírus.
- Cinco a dez por cento de todas as doenças febris em lactentes e crianças pequenas são causadas por adenovírus e quase todos os adultos têm evidência sorológica de infeção passada com um ou mais adenovírus.
- As infeções por adenovírus estão presentes durante todo o ano sem sazonalidade particular. Epidemias por adenovírus ocorrem globalmente, por exemplo, em ambientes ou comunidades fechadas ou lotadas. A transmissão é feita por inalação de gotículas aerossolizadas, por disseminação fecal-oral ou por inoculação conjuntival. O vírus pode sobreviver por longos períodos em superfícies ambientais e, em pacientes imunocomprometidos, pode ocorrer a reativação do adenovírus.
- Os sintomas da infeção por adenovírus tendem a surgir após um período de incubação de 2 a 14 dias. Os sintomas frequentemente relatados incluem, mas não estão limitados a infeções do trato respiratório (faringite, rinite ou pneumonia), conjuntivite, sintomas gastrointestinais (por exemplo, diarreia, dor abdominal, vómitos) ou infeções do trato geniturinário. A hepatite pode ocorrer em doentes imunocomprometidos, incluindo recém-nascidos. A infeção disseminada que causa hepatite tem surgido como uma sequela em recetores de transplante hepático pediátrico havendo mortes relatadas neste cenário. Até agora, apenas alguns casos de hepatite aguda grave ou mesmo insuficiência hepática foram descritos em crianças imunocompetentes devido à infeção por adenovírus.
Os adenovírus foram encontrados em muitas crianças e em todos os casos da Inglaterra – onde a subtipagem foi realizada – o serotipo F41 do adenovírus foi identificado
À lupa: adenovírus F serotipo 41
O adenovírus F serotipo 41 que foi identificado em 18 crianças do recente surto pertence a um grupo de serotipos que globalmente são mais comumente associados a doenças em humanos e é um dos adenovírus mais prevalentes no Reino Unido.
As opções de tratamento para infeções por adenovírus são limitadas e são principalmente de suporte. Em todo o caso, já foi usada terapia antiviral com sucesso em doentes imunocomprometidos. A administração intravenosa de imunoglobulina também pode ser benéfica em alguns pacientes.
Adenovírus não explica tudo. Pode existir uma segunda causa
Os adenovírus foram encontrados em muitas crianças, e em todos os casos da Inglaterra – onde a subtipagem foi realizada – o serotipo F41 do adenovírus foi identificado. Embora este serotipo tenha sido associado a sintomas gastrointestinais no passado, não foram relatados casos de hepatite em indivíduos saudáveis infetados com este serotipo até recentemente. Além disso, quando ocorre em infeções por adenovírus, a hepatite permanece geralmente assintomática em crianças imunocompetentes ou as manifestações clínicas são leves e limitadas. No atual surto muitas manifestações hepáticas são graves e em alguns casos houve necessidade de transplante de fígado. Assim, as infeções por adenovírus com um cofator adicional (ainda não identificado) tornando as infeções normais mais graves ou fazendo com que eles desencadeiem imunopatologia são suposições prováveis apoiadas pelos dados atuais. Curiosamente, os dados de laboratório revelaram uma excedência marcada de adenovírus em amostras fecais (em comparação com amostras respiratórias).
Atualmente, as vacinas COVID-19 podem ser descartadas como um potencial gatilho, pois a maioria das crianças afetadas não foram vacinadas
A ligação à COVID-19 e à vacinação
- Durante a pandemia de COVID-19, foi observado um nível mais baixo de circulação de vários vírus das vias respiratórias, incluindo o adenovírus em adultos e crianças. Semelhante ao surto de adenovírus no Reino Unido e na Holanda, houve um aumento de outros vírus, por exemplo, as infeções pelo vírus sincicial respiratório (VSR) atingiram recentemente um pico epidemiológico tardio.
Posto isto, a gravidade deste surto pode ser o resultado de uma maior suscetibilidade entre crianças pequenas que se desenvolveram durante o COVID-19 como consequência de um menor nível de circulação de adenovírus nos últimos dois anos. - Outro cofator que influencia a gravidade das infeções por adenovírus pode ser uma infeção por SARS-CoV-2. A infeção por SARS-CoV-2 foi confirmada em 20 crianças, até agora. No entanto, nem todas as crianças foram inicialmente testadas para SARS-CoV-2, conforme relatado por autoridades locais e não se sabe quantas crianças já passaram por uma infeção (despercebida) mais cedo. De facto, o envolvimento hepático no SARS-CoV-2 que desencadeou a doença COVID-19 foi descrita em crianças. No entanto, normalmente apresenta-se como hepatite leve com função hepática preservada. Existem casos raros de hepatite grave descritos na literatura que podem ocorrer como parte da doença COVID-19 ou síndrome inflamatória multissistémica em crianças. O efeito de um episódio consecutivo ou coincidente de infeção por adenovírus e SARS-CoV-2 não são conhecidas.
- Outros cofatores (isto é, toxinas, drogas, exposição ambiental ou outra infeção) que podem afetar a infeção pelo adenovírus não foram descobertos até agora.
Atualmente, as vacinas COVID-19 podem ser descartadas como um potencial gatilho, pois a maioria das crianças afetadas não foram vacinadas. Nenhuma ligação foi encontrada até agora, em relação a outras vacinas baseadas em adenovírus.
Outras possíveis causas deste surto
- Existe a possibilidade de o surto ser causado por um novo adenovírus com características alteradas com ou sem contribuição de um dos cofatores mencionados acima. O aparecimento de um novo adenovírus humano por recombinação natural do genoma é um cenário possível.
- Embora bastante improvável, a deteção de infeções por adenovírus pode ser mera coincidência. De facto, no Reino Unido e também nos Países Baixos um aumento significativo das infeções por adenovírus (particularmente em amostras fecais em crianças) foram relatadas. No entanto, é possível que o incremento de infeções diagnosticadas pelo adenovírus seja resultado do aumento de testes e a vigilância atual.
- Da mesma forma, como parte da pandemia em curso, as infeções por SARS-CoV-2 também podem ser apenas coincidência. Então, outra droga, toxina, um novo agente patogénico ou exposição ambiental seria a explicação alternativa.
A Revista Prevenir agradece à Associação Europeia para o Estudo do Fígado (EASL) a cedência do artigo científico que está na base deste artigo.
