Paula Freitas: «Quando tratamos alguém com obesidade, a sua vida muda»

Paula Freitas: «Quando tratamos alguém com obesidade, a sua vida muda»

A obesidade é uma doença e tem tratamento. Paula Freitas, médica endocrinologista e presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade luta para que a terapêutica farmacológica da obesidade passe a ser comparticipada e, assim, se possam mudar muitas mais vidas.

  • PorVanda OliveiraJornalista

  • Entrevista aProfa. Dra. Paula FreitasMédica endocrinologista, presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO)

«Portugal foi dos primeiros países do mundo a reconhecer a obesidade como uma doença. No entanto, a sua prevalência continua a aumentar. 1,5 milhões de adultos vivem com obesidade em Portugal», lê-se no documento Recalibrar a Balança elaborado de forma conjunta entre a Associação de Doentes Obesos e Ex-Obesos de Portugal (ADEXO) e a Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade (SPEO) e que visa obter uma resposta holística e equitativa contra este problema. Em entrevista à Revista Prevenir, Paula Freitas, médica endocrinologista e presidente da SPEO, traça o retrato desta doença, enumera as suas múltiplas causas e os motivos da sua complexidade e aponta as soluções para um problema que importa a todos. Veja o vídeo abaixo. 

Entrevista a Paula Freitas, médica endocrinologista

Portugal reconheceu a obesidade como uma doença, em 2004. No entanto, permanece a ideia estereotipada de que ser obeso é uma escolha individual assente em maus hábitos alimentares e na preguiça de mudar…

A obesidade é um fenómeno relativamente recente. Só a partir da década de 50 do século passado é que a sua incidência começou a aumentar. E, de facto, a obesidade é muito para além daquilo que são as escolhas individuais. A obesidade não é só a ingestão alimentar e o dispêndio energético, é muito mais do que isso.

Que fatores levaram então ao aumento da obesidade?

A obesidade está intimamente relacionada com o desenvolvimento das sociedades atuais. Hoje nós temos alimentos disponíveis dia e noite, se quisermos podemos comer sempre. Mas a este facto juntam-se muitos outros. Desde a publicidade, que tem um impacto enorme nas nossas escolhas alimentares, passando pela mecanização do trabalho até à própria urbanização. Hoje as pessoas vivem fora das cidades e passam horas dentro de sistemas de transporte, o que faz com que a sociedade seja muito sedentária. Nos tempos livres também há pouco dispêndio energético uma vez que as pessoas vivem agarradas aos tablets, aos computadores e à televisão. Por outro lado, os alimentos que hoje temos disponíveis não são só mais processados e ricos em gordura, sal e açúcar, mas têm também uma série de substâncias aditivas. O tamanho das porções também aumentou. O tamanho das bolachas, o tamanho das doses nos restaurantes ou dos refrigerantes que passaram dos 120 mililitros para os 33 centilitros. Comparados com estes alimentos ricamente energéticos e sem grande valor nutricional, os produtos mais perecíveis, como as verduras, os legumes e a fruta são muito mais dispendiosos, o que explica também o facto de a obesidade ser muito mais prevalente nas classes sociais mais desfavorecidas. Tudo isto a somar a muitos outros fenómenos biológicos, psicológicos e sociais, ainda leva a uma grande complexidade do que é a obesidade.

«O que faz disparar a obesidade é o ambiente. Porque se nós recuássemos 200 ou 300 anos, estas pessoas até podiam ter aqueles genes, mas não tinham o gatilho do ambiente e, por isso, não iam desenvolver a doença», afirma Paula Freitas

Vivemos todos neste ambiente que acaba de descrever, mas nem todos desenvolvemos obesidade. Porquê?

Por um lado, existem doenças monogenéticas, provocadas por um só gene, que estão associadas a grandes obesidades, e existem doenças endócrinas, como o hipotiroidismo ou a síndrome de Cushing, que causam obesidade, e que se nós tratarmos a doença tratamos a obesidade. No entanto, isto explica apenas uma pequena parte do problema. Na verdade, 90 a 95 por cento das pessoas têm sim uma obesidade poligénica, ou seja, têm um conjunto de genes que as leva a ter uma maior propensão para ter obesidade neste contexto atual. A teoria do gene poupador explica isto da seguinte forma: ao longo de milhares de milhões de anos, a seleção natural fez com que em situações de carência alimentar aquelas pessoas que tinham o gene poupador tinham maiores probabilidades de sobreviver. Pelo contrário, hoje, como vivemos na abundância, o gene poupador está em desvantagem adaptativa porque vai ter todas estas doenças metabólicas, mecânicas e mentais associadas à obesidade.

Esse gene poupador ou conjunto de genes são herdados dos nossos pais?

Estudos feitos em gémeos monozigóticos que foram separados dos pais biológicos à nascença demonstram que o índice de massa corporal destas pessoas se mantém mais correspondente ao dos pais biológicos do que ao dos pais de adoção ao longo de toda a vida. Isto vem trazer muita complexidade ao problema, mas de uma forma simplificada podemos dizer que os marcadores genéticos estão lá, mas o que que faz disparar a obesidade é o ambiente. Porque se nós recuássemos 200 ou 300 anos, estas pessoas até podiam ter aqueles genes, mas não tinham o gatilho do ambiente e, por isso, não iam desenvolver a doença. Na equação complexa da obesidade, não podemos esquecer também o papel dos genes.

«As pessoas têm de perceber que a obesidade é uma doença grave, é uma doença crónica que concorre para mais de 200 doenças que lhe estão associadas, nomeadamente 13 tipos de cancro, diabetes tipo 2, hipertensão arterial, colesterol elevado, apneia de sono, artroses, dor lombar e até infertilidade»

Através de uma consulta médica é possível saber qual é a causa da obesidade? Como se faz o diagnóstico?

Numa consulta, o médico faz uma série de perguntas para tentar identificar o momento do início da obesidade. É diferente termos uma obesidade desde a infância de uma obesidade que se instalou na vida adulta. O médico vai tentar identificar quais foram os fatores promotores da obesidade, ou seja, o que é que contribuiu para o ganho de peso, até na opinião do doente. Mas também faz parte da consulta observar o doente, para conhecer não só o seu peso, mas onde é que está localizada a sua gordura. Por exemplo, se é uma gordura mais visceral, em que os braços e as pernas são finas, se tem uma deposição de gordura a nível do cachaço, o chamado pescoço de búfalo, se tem preenchimento das almofadas claviculares, se a obesidade na mulher é acompanhada de hirsutismo ou estrias… O intuito é despistar um problema que possa estar na causa daquela obesidade. Podemos ter pessoas que têm, por exemplo, um tumor produtor de insulina e que é a causa da sua obesidade, embora na maior parte dos casos o que nós temos na verdade é um desequilíbrio entre aquilo que é a ingestão alimentar e o dispêndio energético.

«Enquanto as pessoas pensarem que a obesidade é apenas um problema de estética ou de cosmética, não estão ainda preparadas para entender os benefícios da perda de peso»

O relatório Health at a Glance de 2020 indica que dos 28,7 por cento dos portugueses afetados pela doença, apenas 15 por cento considera ter um problema de saúde. Por que é que acha que isto acontece? Ainda há muita iliteracia nesta área?

Sim, eu concordo que ainda há muita iliteracia nesta área e também o facto de as pessoas olharem para obesidade não verdadeiramente como uma doença, mas como um problema de estética ou de cosmética. As pessoas têm de perceber que a obesidade é uma doença grave, é uma doença crónica que concorre para mais de 200 doenças que lhe estão associadas, nomeadamente 13 tipos de cancro, diabetes tipo 2, hipertensão arterial, colesterol elevado, apneia de sono, artroses, dor lombar e até infertilidade. A causa desta constelação de doenças é, muitas vezes, a obesidade e se tratarmos a obesidade, há uma fase em que todas estas doenças são reversíveis. Se as pessoas não perceberem isto e pensarem que a obesidade é apenas um problema de estética ou de cosmética, não estão ainda preparadas para entender os benefícios da perda de peso. E, contudo, muitas vezes bastam pequenas perdas para haver uma melhoria de todas estas alterações. Perdas de peso da ordem dos 5 por cento já se traduzem na regressão destas comorbilidades e perdas de peso da ordem dos 10 ou 15 por cento levam ainda a uma maior regressão destas comorbilidades,

Quais são os sinais a que as pessoas devem estar atentas e que as devem levar a procurar ajuda médica?

Há uma medida muito simples que todos podem fazer e que consiste em calcular o seu índice de massa corporal (IMC). É fácil, basta pesarem-se e verem qual é a sua estatura. O índice de massa corporal é o peso a dividir pelo quadrado da estatura. Podem pegar no telemóvel e fazer a conta: peso a dividir pela estatura, a dividir pela estatura. Quem tem um IMC acima dos 25 já está na sobrecarga ponderal e deve adotar medidas para não venha a evoluir para formas mais graves de obesidade. Quem tem um IMC igual ou superior a 30 tem indicação para tratar a sua obesidade com terapêutica farmacológica. Um IMC superior a 40 ou a 35 com comorbilidades (diabetes, hipertensão, apneia do sono) corresponde a formas graves de obesidade, com necessidade de terapêutica cirúrgica. Em todos estes casos, as pessoas devem dirigir-se em primeiro lugar ao seu médico de Medicina Geral e Familiar.

Perdas de peso da ordem dos 5 por cento já se traduzem na regressão das mais de 200 comorbilidades associadas à obesidade

O documento que a SPEO acaba de lançar em conjunto com a ADEXO aponta para o facto de haver desigualdade no acesso ao tratamento da obesidade. Pode explicar-nos o que está a falhar?

Se, por um lado, a terapêutica cirúrgica da obesidade é comparticipada a 100 por cento, por outro, a terapêutica farmacológica não o é. Isto faz com que a maior parte dos doentes que ainda não têm formas tão graves de obesidade fiquem impossibilitados de ser tratados, por não conseguirem pagar o seu tratamento. Quem tem hipertensão, diabetes, dislipidemia ou apneia do sono precisa de tratamento e tem todos os medicamentos e dispositivos médicos comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde. Não faz sentido que para a doença que promove todas essas doenças e que tem fármacos que demonstraram ser eficazes e seguros não haja comparticipação, ainda para mais sendo a doença mais prevalente nas classes sociais mais desfavorecidas. Para nós, profissionais de saúde, é frustrante não podermos ajudar os nossos doentes.

Sendo a obesidade uma doença crónica, significa que o tratamento é para toda a vida?

Sendo a obesidade uma doença crónica, de facto, o doente obeso é um doente que tem que ter cuidados para toda a vida. É um tratamento em pirâmide em que na base do tratamento está a modificação do estilo de vida com os seus três alicerces fundamentais: um plano alimentar adequado para aquele indivíduo, a prática regular de exercício físico e a terapêutica comportamental. Por cima deste primeiro pilar, temos a terapêutica farmacológica que o que vai fazer é amplificar aquilo que nós estamos a conseguir com a modificação comportamental. E, no topo da pirâmide, a terapêutica cirúrgica amplifica ainda mais os efeitos da modificação do comportamento. Ou seja, é um tratamento em pirâmide em que estamos a amplificar e estamos a obter melhores resultados em indivíduos que precisam de melhores resultados. O que significa que há uma necessidade para toda a vida da manutenção da modificação de estilo de vida. Se o indivíduo abandonar o tratamento de base volta a ficar com obesidade.

De que forma é que o apoio psicológico pode ajudar os doentes a superar estes obstáculos e, mais facilmente, a vencer a doença?

O apoio psicológico é fundamental. Este apoio existe nos centros de tratamento cirúrgico da obesidade em que até está estipulado um número mínimo de consultas que os doentes têm de fazer. O que nós queremos é transportar este modelo para o tratamento não cirúrgico da obesidade ou até, ainda antes de a obesidade se instalar, para as pessoas que estão em risco de a desenvolver. Num mundo ideal, a perfeição seria que todas as pessoas, independentemente do seu peso, tivessem acesso a informação, a cuidados de psicologia se precisassem e a orientação do ponto de vista nutricional e do exercício físico para prevenir que tivessem excesso ponderal. E depois, aquelas com excesso ponderal e com formas mais ligeiras de obesidade deviam ter acesso a todo o tratamento da obesidade, e aqueles que já tivessem a doença instalada e com complicações seguiriam então para os centros de tratamento cirúrgico da obesidade.

Após o tratamento, os doentes «dizem-nos coisas como: “A minha vida melhorou imenso”, “Eu não saía, eu já não conseguia conduzir, nem brincar com os meus filhos, nem fazer uma série de coisas”», conta Paula Freitas

É possível avaliar o risco de vir a desenvolver a obesidade?

Que eu conheça, não existe nenhum score de risco para predizer a probabilidade de o indivíduo vir a ter obesidade, tal como existe para outras doenças como a diabetes e a doença cardiovascular. Mas temos o IMC. Este índice surgiu quando as companhias seguradoras verificaram que nos indivíduos que tinham um peso mais elevado para a sua estatura existiam muito mais doenças e mortalidade. Hoje sabemos também que uma criança obesa tem maior risco de vir a ser um adulto obeso e que se nada for feito durante a infância, as crianças obesas irão viver menos do que os seus pais.

Qual o retorno que tem dos pacientes que conseguem tratar a sua obesidade?

Quando tratamos alguém com obesidade, a vida dessa pessoa muda. É difícil explicar o grau de satisfação destas pessoas. Dizem-nos coisas como: “A minha vida melhorou imenso”, “Eu não saía, eu já não conseguia conduzir, nem brincar com os meus filhos, nem fazer uma série de coisas”. A vida delas muda tanto que nós só podemos ficar muito satisfeitos ou de sentir uma frustração enorme quando esbarramos na impossibilidade de as pessoas modificarem a sua vida por não terem acesso a uma solução tão simples como um fármaco.

Tem esperança que a comparticipação dos fármacos em Portugal esteja para breve?

Eu tenho esperança que sim e gostava muito que nós seguíssemos o exemplo do Reino Unido, que já deu esse passo importante. Até podemos gastar mais agora, mas estamos a poupar muito no futuro. Estamos a poupar não só no Sistema Nacional de Saúde do futuro, como nos medicamentos que essas pessoas não vão precisar e estamos a poupar também porque essas pessoas vão ficar ativas e poder trabalhar muitos mais anos, vão viver mais anos e vão ter um maior índice de felicidade, o que também é importante.


Os medicamentos para a obesidade

Neste momento, em Portugal, estão disponíveis três fármacos para o tratamento da obesidade, como nos explicou a médica endocrinologista Paula Freitas. «Como todos os fármacos, também estes têm indicações precisas, efeitos secundários e contraindicações. A escolha é sempre individualizada e compete ao médico definir o melhor tratamento, de acordo com o doente e a sua circunstância», explica Paula Freitas.

  • Orlistato
    «Foi o primeiro fármaco a ser introduzido no mercado. Inibe a absorção de 30 por cento da gordura presente na dieta e demonstrou ser eficaz na redução do peso, do perímetro da cintura e do perfil lipídico, impedindo, em pessoas com pré-diabetes ,a progressão para diabetes.»
  • Liraglutido 3.0
    É um fármaco que atua a nível do sistema nervoso central, diminui o apetite, aumenta a saciedade e também atua ao nível do tubo gastrointestinal reduzindo o esvaziamento gastrointestinal. É um fármaco que demonstrou ser eficaz permitindo reduções consideráveis do peso e do perímetro da cintura. Demonstrou também reduzir a pressão arterial, o perfil lipídico, a apneia do sono e melhorar a qualidade de vida dos doentes.
  • Naltrexona + bupropiona
    É o fármaco mais recente para o tratamento da obesidade. Consiste numa associação fixa de dois fármacos, a naltrexona e a bupropiona e atua a nível do sistema nervoso central, reduzindo o apetite e a compulsão alimentar.

Os benefícios da cirurgia

«A cirurgia da banda gástrica, que teve um boom há alguns anos, hoje está praticamente em desuso e o termo cirugia bariátrica foi substituído pela designação cirurgia metabólica», refere Paula Freitas. Como nos explicou a médica endocrinologista, de uma forma genérica, as cirurgias mais frequentes são o sleeve e o bypass gástricos. «Ambas as cirurgias são restritivas – há uma redução da bolsa gástrica, que só por si leva à redução do apetite. Mas são também cirurgias endócrinas, pois levam a uma série de alterações hormonais que fazem com que os doentes, ainda antes de perderem peso, tenham uma melhoria da sua diabetes», explica. «Estas cirurgias demonstraram ser eficazes não só na redução do peso, mas também na melhoria de todas as comorbilidades associadas à obesidade e também no aumento da esperança de vida dos indivíduos», conclui Paula Freitas.

Última revisão: Março 2021

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