João Caramês: «Os implantes dentários são hoje o que melhor reproduz os dentes ausentes dos pacientes»

Prof. Dr. João Caramês

No mês em que se assinala o Dia Mundial da Saúde Oral, falámos com o médico dentista João Caramês sobre o que podemos, e devemos, fazer para salvaguardar a saúde dos dentes, tendo como ponto de partida o facto de que, de acordo com o mais recente Barómetro de Saúde Oral, apenas um terço dos portugueses tem a dentição completa.

  • PorCarlos Eugénio AugustoJornalista

  • Entrevista a Professor Doutor João CaramêsDiretor da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa e diretor do Instituto de Implantologia

Dentista há mais de três décadas, João Caramês garante que aquilo que mais o motiva para chegar ao consultório, dia após dia, são «os milhares de pacientes que, ao longo do tempo, têm comigo partilhado a satisfação de um ‘novo sorriso’, uma melhor saúde e, quase sempre, maior autoestima». A par dessa premissa e da paixão e compromisso pela profissão, ao longo da entrevista que se segue, o especialista reflete ainda sobre o presente e o futuro da Medicina Dentária e de que forma as inovações nessa área podem ser um aliado da saúde geral.

Quais as diferenças entre ser médico dentista hoje, comparando-o com quando começou a exercer?

A profissão observa hoje avanços tecnológicos impressionantes tornando-se cada vez mais desafiante e com a necessidade de um exercício mais exigente e dedicado. Sempre assumi esta forma de estar na profissão bem como um espírito empreendedor e pioneiro. O meu maior projeto é garantir uma continuidade deste sentido de liderança, quer pela inovação no exercício clínico, quer pela promoção da investigação nas áreas da Cirurgia Oral, Implantologia e Reabilitação Oral. O Instituto de Implantologia é a clínica que idealizei como modelo de referência na prestação de cuidados de saúde e reabilitação oral à população, e cuja estrutura hoje reconhecida se deve a uma equipa clínica altamente diferenciada nos seus dois centros, em Lisboa e Cascais, contando com um corpo clínico composto por especialistas nas diferentes áreas da Medicina Dentária. Vivemos numa era de serviços de saúde, em que o fator qualidade é muitas vezes preterido em face da quantidade. Em sentido contrário, o Instituto de Implantologia Lisboa e Cascais reforçam as condições de acolhimento e tratamento que conferem a merecida singularidade ao paciente e ao seu caso clínico. É partilhando esta ideia que na perspetiva de uma reabilitação oral, é fundamental agregar as características do paciente com as suas expectativas e nível de satisfação, e, em face disso, propor-lhe o melhor plano de tratamento. Planear um tratamento em função do paciente é fundamental e um desafio diário, partilhado com toda a equipa com quem trabalho.

Sente que hoje a maioria dos portugueses está mais consciente da importância de ter uma boca saudável?

Por comparação com o período em que me formei, felizmente, hoje há cada vez mais portugueses, nomeadamente entre as gerações mais jovens, cientes da importância da higiene oral e da necessidade de recorrerem a cuidados de saúde oral primários. Tal tem sido possível pela promoção de uma maior e melhor literacia pelos médicos dentistas e higienistas orais e, por frequentes campanhas de prevenção desenvolvidas pelas sociedades científicas em Medicina Dentária como a Sociedade de Portuguesa de Estomatologia e Medicina Dentária e a Ordem do Médicos Dentistas. Cabe-nos assumir esta postura e, se possível, intensificá-la no futuro. Para revertermos os indicadores de saúde oral atuais, necessitamos que a população tenha maior acesso a cuidados de saúde oral primários e simultaneamente vá assumindo uma postura cada vez mais atenta e preventiva. Não apenas perante hábitos de higiene oral, mas também alimentares, diminuindo, por exemplo, o consumo de alimentos ricos em açúcar.

A cárie dentária e a doença periodontal são as doenças da cavidade oral mais prevalentes. (…). Se ambas não forem tratadas atempadamente, observamos a perda dentária

Ainda com o foco na sua experiência de consultório, quais são os problemas de saúde oral mais comuns entre os portugueses?

A cárie dentária e a doença periodontal são as doenças da cavidade oral mais prevalentes. Mas, se a lesão de cárie é motivo de preocupação e alerta pela generalidade dos pacientes, apercebemo-nos que a doença periodontal é ainda desconhecida para uma percentagem significativa da população. Contudo, pode ter um forte impacto no controlo de outras doenças sistémicas. A doença periodontal caracteriza-se, de forma sumária, por uma resposta inflamatória crónica (na maioria das vezes indolor) ao redor dos tecidos (gengiva e osso) que suportam o dente. Tem uma origem bacteriana, a partir de algumas espécies que estão presentes na nossa cavidade oral. Infelizmente, o paciente apenas se apercebe das sequelas na fase mais avançada da doença nomeadamente através da mobilidade dentária, ou da “retração significativa e percetível do nível da gengiva”. É fundamental sensibilizar o paciente para o seu diagnóstico precoce e dessa forma controlar a sua progressão através de consultas periódicas. Se ambas não forem tratadas atempadamente, observamos a perda dentária. Infelizmente, quase 70 por cento da população portuguesa tem ausência de dentes naturais, sendo que 28,5 por cento já perdeu pelo menos seis dentes. Estima-se que metade dos pacientes desdentados não tenham qualquer tipo de reabilitação protética, logo afetação da eficácia mastigatória, prejuízo no padrão de alimentação e, muitas vezes, défice nutricional. Além da perda de qualidade vida e bem-estar psicossocial, o edentulismo afeta funções tão importantes como sorrir ou falar. É também de referir a ocorrência de cancro oral na população, que está integrado no grupo dos cancros da cabeça e pescoço, sendo o sexto mais frequente em todo o mundo. O fator-chave para o sucesso do seu tratamento é o diagnóstico precoce e atempado das lesões em consultas de rotina regulares, principalmente com o médico dentista.

«É importante visitar o médico dentista e/ou higienista oral, pelo menos, a cada seis meses, escovar os dentes duas a três vezes por dia, após refeições, utilizar fio ou fita dentária uma vez por dia, preferencialmente à noite e previamente à escovagem»

Quais os principais erros que podem prejudicar a saúde dos dentes?

É importante assumirmos um conjunto de cuidados que não ponham em causa a saúde oral, pois qualquer erro nesta prevenção assume prejuízo também na saúde geral. Nesse sentido é importante visitar o médico dentista e/ou higienista oral, pelo menos, a cada seis meses, escovar os dentes duas a três vezes por dia, após refeições, utilizar fio ou fita dentária uma vez por dia, preferencialmente à noite e previamente à escovagem. De referir ainda que uma escovagem com técnica inadequada, com recurso a escovas com cerdas duras ou realizando uma força excessiva e a uma pasta dentífrica inadequada (mais abrasiva) pode gerar ao longo do tempo lesões do esmalte dentário e recessão gengival.

Especificamente em relação aos hábitos de vida, o que fazer para defender a saúde da boca e dos dentes?

Devemos, por exemplo, procurar uma alimentação variada, ingerindo alimentos de todos os grupos nutricionais, e reduzir o consumo de alimentos açucarados e processados. É particularmente importante evitarmos a ingestão destes alimentos nos intervalos das refeições, quando não é possível efetuar a escovagem dentária imediata. Entre a população mais jovem, é fundamental o alerta para evitar o consumo de substâncias que geram a libertação lenta de açúcar como rebuçados, pastilhas ou gomas. Tanto quanto possível, devemos também reduzir o consumo excessivo de citrinos e sumos ácidos que causam erosão ácida no esmalte dentário. A correção de hábitos alimentares pode e deve ser feita mediante aconselhamento de nutricionista, ou quando necessário, por médico endocrinologista. Por fim, não posso deixar de referir os malefícios dos hábitos tabágicos a nível da cavidade oral. Não só porque atribuem um maior risco para o aparecimento de cancro da cavidade oral, como propiciam um agravamento da doença periodontal, pior higiene oral e halitose.

Já sublinhou a preocupação pelo facto de que a maioria dos portugueses não tem a dentição completa. Que razões identifica para tal?

A questão é multifatorial. Decorre de fatores ambientais como incorretos hábitos de higiene oral, dieta desajustada, ausência de literacia e valorização dos cuidados de saúde oral pela população e a ausência de consulta regulares por médico dentista. Se olharmos a dados revelados por estudo desenvolvido por centro de investigação para a saúde da Universidade Nova de Lisboa, percebemos que este e outros indicadores de saúde oral, são em parte explicados por motivos socioeconómicos que impedem o acesso da população à consulta de Medicina Dentária, de âmbito maioritariamente privado em Portugal.

Se possível, devemos tratar e preservar o dente doente

O que fazer para manter a dentição na totalidade durante toda a vida?

Tal é possível e desejável se seguirmos os cuidados que mencionei. Na presença de doença periodontal e em função da sua severidade, este objetivo pode ser mais difícil de alcançar. Contudo, é fundamental o seu diagnóstico atempado e o acompanhamento regular definido por higienista oral e médico dentista Periodontologista.

Quando não é possível salvar o(s) dente(s), o que se recomenda enquanto estratégias de substituição?

Se possível, devemos tratar e preservar o dente doente. Depois, há opções protéticas que procuram a reabilitação de zonas edêntulas (sem dentes) mais do que a substituição de dentes. Além disso, a reabilitação oral com implantes deve ser entendida como mais uma alternativa no tratamento para substituir os dentes ausentes. Mas existem outras opções, tais como as próteses removíveis ou alguns tipos de prótese fixa sobre dentes. Contudo, os implantes constituem a opção terapêutica que permite uma reabilitação oral mais próxima da dentição natural em termos fisiológicos e de conforto. Dito de outra forma, a reabilitação oral com implantes dentários é hoje a alternativa que melhor reproduz o dente ou os dentes ausentes do paciente. Trata-se de um tratamento previsível em que as taxas de sucesso a médio e longo prazo são elevadas, habitualmente próximo dos 95-98 por cento. É importante alertar que estes resultados são apenas aplicáveis mediante o correto planeamento e execução de cada caso clínico, pois não existem dois pacientes iguais. Cada paciente é único, tal como a situação médica que apresenta. Deverá ser com esta perspetiva e adaptando as diferentes técnicas possíveis ao paciente (e não o paciente a uma técnica apenas), que devemos tratar cada caso clínico.

Centrando-nos nos implantes, que tipos de reabilitação existem nessa área?

Falamos de um dispositivo médico cuja forma tem algumas semelhanças com a raiz do nosso dente natural, sendo composto, habitualmente, por titânio ou zircónia (implante cerâmico, de cor mais próxima à do dente natural), materiais de elevada biocompatibilidade perante os tecidos do organismo humano. A sua colocação em íntimo contacto com o tecido ósseo da zona desdentada é indolor e pouco invasiva, se corretamente aplicada. Podemos distinguir situações de reabilitação unitária, quando a colocação do implante visa substituir apenas um dente ausente; parcial, quando a colocação de dois ou mais implantes permite a reabilitação de um segmento da arcada dentária desdentada; ou total, quando a colocação de quatro ou mais implantes permite a aplicação de uma prótese fixa que mimetiza uma “arcada completa de dentes”. Esta opção permite a reabilitação no próprio dia. Por exemplo, um tratamento com implantes, referindo-se a “dentes no próprio dia” significa a aplicação de um protocolo cientificamente designado “de carga imediata”. Este protocolo tem diferentes níveis de complexidade consoante as características do paciente e aplica-se quase sempre no candidato a reabilitação total e na reabilitação em zona estética. Nestes casos, procuramos que o desenho dos “novos dentes” seja planeado, executado e mostrado ao paciente antes da intervenção cirúrgica. Nas situações de carga imediata do desdentado total, a intervenção decorre habitualmente no período da manhã. O paciente é acolhido pela equipa clínica, sendo verificados todos aos cuidados pré e pós-operatórios. Se o paciente entender, pode planear-se a intervenção cirúrgica com sedação – representa um sono mais profundo, ainda que se mantenha a consciência e capacidade respiratória autónoma. Após a cirurgia, que prevê a colocação de um número variável de implantes (geralmente quatro, seis ou oito), o paciente realiza de imediato a consulta que lhe permite colocar os dentes no mesmo dia.

A quem não se recomenda esse tipos de intervenção?

Planear, tendo por base o paciente, leva-nos a reconhecer possíveis fatores de risco sistémico com influência no sucesso da reabilitação com implantes, mas são poucos os fatores de contraindicação absoluta para esta intervenção. Apenas situações de origem oncológica não controlada ou em fase de tratamento com quimio ou radioterapia, bem como toma endovenosa de certos tipos de fármacos (ex: bisfosfonatos) usados no tratamento da osteoporose e a história de enfarte do miocárdio há menos de seis meses, são contraindicação absoluta. No entanto, condições clínicas como a presença de diabetes não controlada, doenças autoimunes ou situações de imunossupressão podem diminuir as taxas de sucesso do tratamento com implantes.

Além da tentativa de recuperação a dentição em falta, quais são as outras intervenções mais comuns em consultório?

Assistimos cada vez mais ao aparecimento de tratamentos menos invasivos e simultaneamente mais eficazes em Medicina Dentária. Por exemplo, no âmbito da Dentisteria minimamente invasiva é possível, através de procedimentos que salvaguardam a estrutura dentária saudável do dente, alterar a sua forma, cor e atribuir um sorriso extremamente estético ao paciente por meio de facetas dentárias ( finas lâminas de cerâmica que são aderidas à superfície do esmalte). Outro exemplo, pode ser dado no âmbito da Ortodontia. O recurso a alinhadores transparentes permite-nos atualmente efetuar uma correção de posição previsível, progressiva e sequencial dos nossos dentes. Além do tratamento não comprometer a estética dentária do paciente, a sua compliance é maior e os seus cuidados de higiene oral são sempre mantidos.

Segundo o mais recente Barómetro da Saúde Oral, quase um quarto das pessoas que não vai ao dentista refere não o fazer principalmente pelo valor das consultas que considera elevado. Que medidas podem inverter essa questão?

A prevalência das doenças orais, a sua inter-relação sistémica, e o seu consequente impacto negativo na sociedade, sugerem e justificam que o médico dentista não esteja isolado dos demais profissionais de saúde no SNS. É de resto este exemplo que observamos em países com um nível de desenvolvimento socioeconómico de referência, como a Suécia, a Dinamarca ou os Países Baixos. A inclusão do médico dentista na carreira do SNS representa um desafio que devemos tornar realidade nos próximos dez anos. Para tal é necessário, um alargamento sustentável da rede de centros de saúde prestadores de Medicina Dentária, num justo equilíbrio que considere a qualidade e a dignificação do ato médico praticado pelo médico dentista e o seu acesso pela população economicamente mais carenciada e que representa um quarto da população que habitualmente não acede a cuidados de saúde oral por motivos económicos.

«A maioria das lesões de cárie, gengivite e doença periodontal estão associadas a um controlo ineficaz da placa bacteriana»

Independente das idas ao médico dentista, que cuidados básicos e elementares devemos ter em casa para preservar uma boa saúde oral?

É importante referir que a maioria das lesões de cárie, gengivite e doença periodontal estão associadas a um controlo ineficaz da placa bacteriana. A saúde oral depende e muito dos hábitos de higiene oral diários que garantam o seu controlo. Uma correta higiene é conseguida através da escovagem dentária realizada sempre após as refeições. Aceita-se a regularidade de duas vezes por dia usando uma técnica adequada, durante aproximadamente dois minutos, com uma pasta dentífrica fluoretada. Definimos como técnica correta limpar todas as superfícies dentárias, externas, internas e mastigatórias, com movimentos circulares e/ou verticais preferencialmente num ângulo de 45º. É fundamental alertar que a escovagem só por si não é suficiente para a higiene dos espaços interdentários. Em complemento é necessário a utilização de fio ou fita dentário(a) e/ou escovilhão para a remoção da placa bacteriana dos espaços interproximais (entre dentes). Nos pacientes portadores de implantes, poderão existir instrumentos indicados para complementar a escovagem como o uso de irrigadores ou de fio dentário específico vulgarmente designado por “implant floss”

A medicina dentária é uma das áreas médicas que mais tem evoluído nos últimos anos. Quais as principais inovações que destacaria e em que consistem?

O presente e o futuro da Medicina Dentária orientam-se no sentido de proporcionar ao paciente cada vez mais conforto, maior previsibilidade e uma menor invasividade nos tratamentos. O rápido desenvolvimento da Medicina Dentária digital veio prestar um importante contributo neste campo. Por exemplo, na procura de otimizar a comunicação com o paciente integrando as suas expectativas no planeamento clínico desenvolveram-se programas de desenho digital do sorriso que produzem uma simulação virtual realista do resultado da reabilitação oral final. Aplicável à maioria dos casos clínicos, esta abordagem é indispensável quando tratamos a zona estética do paciente. A outro nível, e não menos importante, verificou-se um considerável boom tecnológico que fez surgir scanners intraorais de alta resolução (um tipo de câmara intra-oral com imagem de elevada precisão) e impressoras 3D capazes de acompanhar o fluxos de tratamentos. Esta é uma realidade que observamos atualmente no Instituto de Implantologia Lisboa e Cascais.
Também no planeamento para a cirurgia de implantes é hoje possível produzir guias que auxiliam a sua colocação com elevada precisão. Estas são o resultado da junção da informação obtida a partir da imagem intraoral do paciente (através de scanner intra-oral) e da imagem da reconstrução óssea tridimensional obtida pelo aparelho de CBCT (Cone Beam Computed Tomography – um tipo específico de tomografia computorizada com menos dose de radiação). A guia cirúrgica assim produzida possibilita uma intervenção menos invasiva para o paciente, sem de provocar trauma à sua gengiva. O paciente refere maior conforto e o pós-operatório torna-se praticamente indolor. Também na fase de reabilitação são reconhecidas as vantagens do scanner intraoral ao substituir na grande maioria das situações a técnica convencional de impressão em silicone, conseguindo reproduzir com grande precisão e reprodutibilidade a posição do implante em quase todo o género de reabilitação implanto-suportada.

Projetando-nos no futuro, que avanço ao nível da saúde oral poderia revolucionar essa área?

A realidade que hoje vivemos faz emergir no presente e no futuro todo o potencial da tecnologia digital. Aperfeiçoar as nossas “ferramentas” de simulação virtual parece ainda constituir um dos objetivos. Por exemplo, melhorando a integração do scan facial (dispositivo capaz de captar a imagem 3D do rosto do paciente), quer em condições estáticas quer em condições dinâmicas (imagem do rosto do paciente em movimento e função). Entendo que a cada novo meio tecnológico que surge terá sempre de existir a figura do clínico a definir o fio condutor que associa as diferentes partes do tratamento. Agir com ferramentas tecnológicas digitais, não pode diluir um pensamento orientado à biologia dos tecidos que compõem a cavidade oral. Creio ser também a nível da manutenção e controlo da reabilitação oral implanto-suportada onde residem os nossos maiores desafios. Continuamos sem conseguir dar uma resposta efetiva à resolução da doença dos tecidos peri-implantares quando esta se instala em fases mais avançadas. Teremos certamente importantes avanços neste campo num futuro próximo. Por isso, reforçamos no presente a importância do controlo regular da sua reabilitação implanto-suportada e os adequados cuidados de higiene oral diários. “Prevenir” é, e será sempre, uma “palavra-chave” em saúde!


A importância da escolha da pasta de dentes

As pastas dentífricas «devem conter flúor em concentrações de acordo com a dose diária recomendada para a prevenção de lesões de cárie (aproximadamente, 1450 partes por milhão [ppm] de flúor)», explica João Caramês. Além disso, «devemos ter em consideração que a pasta de dentes será uma das principais fontes de flúor, logo um meio relevante para a prevenção da cárie dentária. Contudo, a pasta dentífrica por si não é suficiente para patologias orais já existentes, como uma cárie em curso ou patologia periodontal não controlada. Devo também alertar para o uso inadequado de certas pastas dentífricas branqueadoras. Além da sua eficácia carecer de evidência, a sua maior abrasividade é promotora de um desgaste mais acelerado do esmalte dentário», alerta o médico dentista.
*Qualidade vs. Preço «Esta relação é difícil estabelecer em matéria de pastas dentífricas, até porque mediante tratamentos específicos poderá existir a necessidade de prescrever pastas formuladas especificamente para a situação em questão. Por exemplo, em pacientes, com doença cárie (com múltiplas lesões de cárie), doença periodontal, portadores de xerostomia (sensação de boca seca), em tratamentos de radioterapia, poderão existir indicações para a utilização de pastas dentífricas específicas. Neste contexto poderão ter um custo mais elevado», ressalva o especialista.


Quando trocar de escova de dentes?

Para João Caramês, tal aconselha-se «a cada três meses, ou quando as cerdas começarem a ficar danificadas/dobradas», sendo que a forma mais fácil de memorizar é «substituir a escova a cada início de estação do ano», o mesmo aplicando-se «no caso de ter uma escova elétrica».

Última revisão: Março 2024

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